Ministero dell’Istruzione e del Merito
ISTITUTO COMPRENSIVO S. LUCIA
Scuola dell’Infanzia, Primaria e Secondaria di I grado
Piazza F. Baldi -  Fraz. S. Lucia 84013 Cava de’ Tirreni (SA)	
Sito Web:	www.icsantaluciacava.edu.it   
e-mail: 	saic8b100c@istruzione.it   	Pec: saic8b100c@pec.istruzione.it  
Tel.	089 2966809	                    CF  95178990651

Al 	Dirigente  Scolastico
Istituto Comprensivo “S. Lucia”
CAVA DE’ TIRRENI
Oggetto: 	assenza per INFORTUNIO SUL LAVORO. 
		art. 20 del CCNL SCUOLA 2006 / 2009

Il/la sottoscritto/a   _______________________________________________________________________ 
Docente – personale ATA assunto/a con contratto a tempo indeterminato – determinato in servizio  presso codesta Istituzione Scolastica nella Scuola SSPG / Primaria / Infanzia di: _____________________________________
COMUNICA ai sensi dell'art. 20 del CCNL SCUOLA 2006 / 2009 di assentarsi dal servizio per infortunio sul lavoro  verificatosi il giorno:	_____________________.
dal __________________ al 	__________________  gg. ______
Comunica, inoltre, che durante il periodo indicato dal medico sarà reperibile al seguente indirizzo: 
via/piazza _________________________________________________ n._______ Cap  ________________
comune ________________________________________________ prov ______ tel.___________________

ASL di competenza:  _________________________________
ALLEGA:
•	Certificato di denuncia infortunio.
•	____________________________

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali proprio della Pubblica Amministrazione (Legge 31/12/1996, n. 675 “tutela della privacy” art. 27)

____________________________________
firma